15 octubre, 2018 por Luis Cabañas 

Paciente recién debutado de cáncer. “Coma de todo”. Llega a casa. No muestra apetito, es decir: come menos, prueba menos y a veces incluso se escucha tirar de lo fácil porque que coma algo. Ha perdido peso, y parece que así va a seguir.

Nudo en la garganta contagioso. Algunos noquieros y varios nomeapeteces después, quizá hasta tenemos un libro de entre 7 y 21 páginas de una marca comercial que da consejos de manos de un profesional que repite “coma de todo” que suena a raído y ya escuchado, como si fuera tan fácil hacerlo. En consulta (y por correo), es la circunstancia que más se escucha. Quien acompaña se preocupa de quien padece la dichosa cuestión: es que come menos… ¿qué puedo hacer?

Lo mejor es recibir un consejo individualizado, más allá de libretos genéricos con una marca de agua comercial (y del odioso “coma de todo” en lugar de responder concienzudamente a cómo comer). ¿Y cómo podrían configurarse estos consejos? ¿Qué es lo mejor para “ir tirando” mientras recibimos este consejo?

 ¿Por qué hay una falta de apetito (anorexia)?

En realidad, por varias cosas, con poca variación en 20 años (hay hechos que siempre estarán ahí). De hecho, entender el origen puede originar que cambie el abordaje para lo mismo ya que al entender el por qué podemos matizar el cómo.

Por eso, el consejo individualizado es esencial aunque la consecuencia sea la misma. Por ejemplo, siempre será importante tener en cuenta la densidad nutricional (composición intrínseca) de un alimento, pero podrá variar el procesamiento de algunos según qué causa de comer menos. [No me asaltéis con la palabra procesamiento; ojo, ejemplo: cacahuete → mantequilla de cacahuete]. ¿Se come menos porque hay más nauseas? Quizá hay que comer más seco; ¿es porque no se puede tragar bien? Quizá probar con texturas blandas.

Entonces, ¿cuáles son las causas? Aprovechando un infográfico preparado para una clase (consultar en mayor calidad, bibliografía asociada):

Aunque es evidente que podremos divirlas en tres amplios aspectos (base de esta división: practicidad personal y profesional, no está extraído de un artículo concreto, nótesen los colores), se suman a lo que ya viene de base: el paciente es una persona, con sus aversiones y sus dificultades sociales.

Todo esto, para decir que sólo nos sirve a nivel profesional: contextualizar el concepto y plantear su dificultad, entender que puede ser la antesala de algo peor (por tanto, urgente de tratar), insistir en la individualización y el consejo profesional y… lo interesante viene ahora: entendiéndolo, ¿qué aconsejamos, cuál debe ser la base?

¿Qué consejos son los más habituales?

Hay que partir de una base: ni las mejores estrategias dietéticas o platos mejor preparados hacen frente a un obstáculo psicológico (aversión) o físico (dolor, bloqueo, cambio de sabor).

Hasta ahora, está claro que se necesitará aumentar la ingesta, entendiéndolo como aumentar el consumo de proteínas y/o energía, teniendo en cuenta el estado inicial. Pero no todo vale: un alimento o producto superfluo, aunque cuantitativamente cuadre (aporta X de Y) no implica que vaya a ser óptimo (cualitativamente, nulo).

Por ejemplo, aumentar las calorías utilizando azúcar blanco implica no aumentar la densidad nutricional más allá de la energía, por lo que no es una buena estrategia para enriquecer; sin embargo, hacerlo con nueces, sí aumenta las calorías aumentando la densidad nutricional. Por eso, este concepto puede enfocarse muy mal. Un ejemplo de cuando se aplica mal de una página a la que le interesa aplicarlo erróneamente:

Quizá no sirve de nada generar un producto ultraprocesado hipercalórico enriquecido, si cualitativamente no va a proveer de componentes de interés. Es uno de los problemas en los suplementos dietéticos de nutrición enteral (además de la pesadez, de diarreas, vómitos,…). ¿Que pueden venir bien cuando no se puede comer otra cosa? Vale, pero, ¿se ha valorado si se puede comer otra cosa? A lo mejor no deberían ser la primera opción (disclaimer: habitualmente, sí son la primera opción sin más intervención dietética).

Más cosas:

• Quizá la cuestión no es comer más veces menos cantidad para que se resulte en comer más, sino evaluar cuándo viene bien comer y enriquecer esas tomas para (manteniendo un volumen restringido) aumentar la densidad nutricional. Es decir: no hace falta comer siete veces si tres van a ser un vaso de bebida vegetal, leche o dos galletas. Comer más no implica comer mejor: básicamente, en los momentos de más apetito se debe optar por alimentos más densos, por ejemplo: Frutos secos (mantequillas, crudos, tostados,…), pescados azules (por ejemplo, conservas), legumbres, huevos, o lácteos fermentados (queso curado, yogures tipo griego sin azucarar),…

Según cuándo entre más hambre (por ejemplo, por la mañana suele haber más apetito) asegurar una buena toma, respetando las señales de saciedad propias (no forzar). Y comer lo que apetezca dentro del marco saludable; ¿quién dijo que había que desayunar cereales en lugar de, no sé, legumbres?

Lo que empieza a tener luz es que estar picando cada tres horas con resopón y desayuno, pues igual no tiene mucho sentido.

• El uso de algunas especias o algunos aliños suele ayudar, para comer más o enmascarar algunos olores o sabores desagradables desde el inicio del tratamiento.

Por ejemplo, el limón en el pescado (impide sabor a podrido), sal, pimienta negra o encurtidos ayudan a salivar y salivar suele conllevar más apetito, el olor fresco (hierbabuena, albahaca, perejil) en determinadas cocciones tienen un olor muy característico (cocinar cebolla con algunas de esas herbáceas, por ejemplo).

• En línea con lo anterior: cocinar, como regla general, va a hacer que se coma más; y probar: nuevas cocciones (papillote, cremas densas, microondas,…), nuevas recetas (probar algo de manera nueva, salsas, aliños de base grasa…) y hasta nuevos alimentos (o nuevas formas)

Por ejemplo, en lugar de depender de las 360 kcal y 20g de proteína que aporta un batido enteral, hacer un hummus con aguacate, tahini y/o frutos secos como fracción grasa. O hacer un helado con bebida vegetal, anacardos y la fruta congelada de referencia (o una crema, por la época en la que entramos).

• Apuntar lo que se come, para llevar un registro tanto de cuánto, como de qué sienta mejor o en qué momento se come más.

Aunque denostado, una libreta y un papel (o una nota en el móvil) va a ayudar a que ampliemos el abanico de opciones válidas. En línea y resumen de todo lo anterior: quizá un día probamos pescado y no hubo manera, pero con limón sí. O parece que “lo hacemos todo bien” y quizá va y resulta que viendo todo en conjunto no,…. Valga como ejemplo algo que ayer publicaba Carlos Ruiz en twitter (misma fruta, distinto sabor): ¿no te gusta algo, un grupo? ¿qué de ese grupo has probado o cómo lo has probado?

Y con todo lo anterior: quizá una crema que fue muy bien por su sabor, se puede enriquecer manteniendo el volumen. Et voilà, un recurso.

Otras cosas, que no por quizá evidentes es menos necesario recordarlo:

• La actividad física ayuda a abrir el apetito, en la medida de lo posible
• Comer acompañado (sin presionar) suele animar a comer. Insisto, sin presionar. A veces el “come, que no comes” no procede, familiares y cuidadores. Es normal la preocupación, pero no ayuda en nada, y es contraproducente casi casi siempre.
• En el caso de que exista tendencia al estreñimiento, o un dolor abdominal derivado del estreñimiento sea el causante de la anorexia (tumores digestivos, como consecuencia de radio, quimio,… más habitual de lo que parece; la diarrea no genera tantos problemas) aumentar el consumo de líquido y facilitará la defecación.